各乡镇人民政府、街道办事处，区政府各委、办、局、中心，各公司：
　　《平谷区2011年度新型农村合作医疗统筹补偿实施方案》已经区政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二○一一年一月十一日

　　平谷区2011年度新型农村合作医疗统筹补偿实施方案

　　为进一步巩固新型农村合作医疗工作成果，持续有效减轻农民医疗负担，逐步缩小城乡居民医疗保障差距，根据北京市卫生局、北京市财政局《关于做好2011年新型农村合作医疗综合管理工作的通知》（京卫基层字〔2010〕21号）要求，结合我区实际，特制定本实施方案。
　　一、参合人员范围
　　本行政区域内所有农业户口的农村居民，坚持以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗的基本统筹原则；坚持每个参合人员不重复享受财政补助的基本医疗保障的公平性原则。
　　由16个乡镇和兴谷街道管辖的集体非农业户口居民，主要包括：中学毕业由农业户口转为城镇户口尚未参加工作的居民；父母为农业户口而本人为城镇户口的新生儿童；政策性整体转非但没有改变农村建置，仍从事农业生产劳动或者仍由村委会管理的居民（主要为小城镇户口），在没有参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险等由区人力社保局管理的各种医疗保险的，可自愿加入合作医疗；已加入上述医疗保险的非农业户籍人员，不再加入合作医疗。
　　符合参加合作医疗但未以家庭为单位全部参加合作医疗的，以及非农业户籍人员加入上述区人力社保局各项医疗保险而再次加入合作医疗的，发生费用后新农合不予报销，已缴纳参合费用不予退还。参合人员在参合年度内，再次加入区人力社保局各种医疗报销的，自加入之日起，不再享受合作医疗报销政策。
　　二、参合登记
　　（一）参合农民按照属地管理、就近登记的原则，携带户口本和合作医疗证到本村进行登记，更换新证的需提供参合家庭成员近期一寸免冠照片一张。
　　（二）村委会负责参合的工作人员应详细核对合作医疗证、户口本或身份证信息后，进行参合登记，参合登记表核对无误后上报镇经办机构存档。
　　（三）参合居民家庭参合缴费时，工作人员以户为单位为参合家庭开具北京市财政局统一印制的新型农村合作医疗基金缴款专用收据。
　　（四）合作医疗报销补偿周期：农民缴费参合后自2011年1月1日至12月31日为一个完整的报销补偿年度。
　　三、资金筹集
　　（一）2011年我区坚持筹资标准每人520元不变。参合农民必须以家庭为单位缴纳参合费，每人40元；镇乡政府和兴谷街道办每人补助70元；市、区两级政府每人补助410元。
　　农村低保及参照低保管理人员个人缴纳出资部分由区、镇（乡）两级财政分别负担50％；农村优抚人员个人出资部分由区财政统一负担。
　　为提高农民的互助共济意识，提倡农民自行缴纳参合费用的同时，鼓励村集体经济、社会团体和个人向合作医疗提供赞助。
　　（二）各镇乡、兴谷街道将个人缴纳资金在2011年1月底前上缴到合作医疗管理中心筹集账户，区合作医疗管理中心在规定时间内将资金上缴到财政专户；区和镇乡两级政府补助资金在2011年4月20日前足额拨入财政基金专户。
　　四、资金使用及资金支付范围
　　（一）风险金提取：为增加合作医疗基金的抗风险能力，继续从2011年筹资总额中提取风险金，总规模控制在筹资总额的10%。
　　（二）资金支付范围：参合人员医药费的报销支付范围按照《关于调整我区新型农村合作医疗报销审核项目的规定》（京平合管发〔2009〕1号）执行，未涉及的项目，参照《北京市基本医疗保险医药费用支付范围》等相关文件执行，超出范围的由个人负担。
　　五、报销补偿标准
　　（一）普通门诊费用补偿：凡在定点医疗机构发生的普通门诊医药费用纳入补偿范围，实行分级计算补偿。补偿标准如下：

　　医院级别 起付线 报销比例 封顶线
　　区内一级定点乡镇卫生院、社区卫生
　　服务中心及所属社区卫生服务站 0 45% 3500
　　区内二级定点医院和岳协医院 0 30%
　　区外三级定点医院 0 30%

　　因急诊在区外非定点医院（二级以上医保定点医院）发生的门诊医药费用按照三级定点医院标准补偿。
　　（二）住院费用补偿：对符合报销规定的住院医药费用，实行分级、分段、分项支付的补偿原则。补偿标准如下：
　　医院级别 起付线（元） 费 用 段 补偿比例
　　区内一级定点
　　乡镇卫生院 0 0-2000元 65%
　　2001-10000元 75%
　　10001元以上 90%
　　区内二级定点
　　医院和岳协医院 650 651-5000元 60%
　　5001-20000元 70%
　　20001元以上 80%
　　区外三级定点
　　医院 1300 1301-10000元 40%
　　10001-30000元 50%
　　30001元以上 55%

　　参合人员在同一级别定点医院两次以上住院的只扣除一次起付线费用。
　　农村低保及参照低保管理人员住院均不设起付线，起付线部分费用按照各级医院报销最低费用段比例报销。
　　参合人员在区外因急诊到非定点医院和三级定点医院由于各种原因将参合人员转到非定点医院住院治疗的，按照三级定点医院补偿标准报销。
　　住院病人不许出院带药，如需带药，费用自付。定点医院如给病人出院带药并给予报销的，不予拨付补偿费用。
　　（三）门诊特殊病费用补偿：参合人员因恶性肿瘤放、化疗，肾透析，肾移植、肝肾联合移植后服抗排异药物及儿童再生障碍性贫血和血友病发生的规定以内的门诊医药费用纳入门诊特殊病范围报销。区内定点医院发生的费用在扣除自付费用后报销比例为70％；区外三级定点医院发生的费用在扣除自付费用后报销比例为60%。
　　2011年继续实行门诊特殊病报销审批制度。参合农民因病情进行门诊特殊病治疗的，选择一家我区新农合定点医院，由该医院开具诊断证明及门诊特殊病治疗申请单到我区合作医疗管理中心进行登记，获得批准后在该定点医院进行门诊特殊病治疗并按照特殊病报销比例进行报销。门诊特殊病治疗自第一次申请批准后到本年度12月31日为一个治疗周期，下年度仍需特殊病治疗的需重新申请。未经批准或在非申请医院进行门诊特殊病治疗的费用，按照普通门诊费用报销。
　　参合人员患恶性肿瘤后，未进行门诊放、化疗，单纯服用药物辅助治疗的，不纳入门诊特殊病报销范围，按照普通门诊报销；住院期间发生的特殊病费用按照普通住院标准报销，和特殊病无关的门诊医药费用按照普通门诊费用报销。
　　（四）农村学生儿童住院补偿政策：2011年，农村学生儿童参合人员住院补偿，起付线统一为650元，补偿比例为70％。同级别医院二次以上住院的，起付线减半。农村学生儿童范围按照《关于调整2008年农村学生儿童医疗补偿政策的方案》（京平合管发〔2008〕3号）执行。
　　（五）住院及门诊特殊病补偿封顶线：每人每年最高18万元。
　　（六）已加入其他医疗保险的农业户口参合人员，门诊及住院费用补偿按照核准费用（总费用减去自付费用和起付线费用）进行报销，报销金额不超过核准费用总额，起付线及自付费用需自己承担。加入区人力社保局工伤保险人员，因工伤发生的费用不予报销，只负责报销因疾病发生的门诊住院医药费用。加入区人力社保局其他医疗保险的非农业户籍参合人员，合作医疗不予报销。
　　（七）跨年度报销：各定点医疗机构对跨年度住院参合人员要在12月31日进行一次结账处理，2010至2011年跨年度住院的，2010年12月31日以前发生的费用按照2010年政策进行报销；2011年1月1日以后发生的费用按照2011年政策进行报销，该部分费用不扣除起付线；2010年费用未达到起付线的，统一纳入2011年报销。
　　2011年至2012年跨年度住院的（两个年度均参合），2011年12月31日以前发生的费用按照2011年政策报销；2012年1月1日以后发生的费用按照2012年政策报销。跨年度住院只有一个年度参合的，只负责报销参合年度的费用，并按医院级别扣除相应起付线，未达到起付线的费用不予报销。
　　六、定点医院选择
　　参合农民可自行选择我区合作医疗所属定点医疗机构就诊治疗（包括区内各社区卫生服务中心下设社区卫生服务站）。区内定点医疗机构或急诊抢救机构（120和999）将参合病人转到区外非定点医疗机构就医以及参合人员自行（或呼叫120和999转运）到区外非定点医疗机构就医发生的费用，合作医疗不予报销。定点医院名单见附件2。
　　七、参合农民报销补偿方式及基金支付途径
　　（一）出院即报与随诊随报就诊流程：参合农民就医时必须携带合作医疗证和身份证，交费时直接缴纳自付费用，补偿费用由定点医院先行垫付。对因未携带合作医疗证或身份证就诊的参合人员导致报销周期延长或利益受损，责任由参合人员自负。
　　（二）在区外非直报定点医院就诊或其他原因不能即时报销的参合人员，在每月规定时间内，由村协管员负责收取参合农民就医票据及相关手续，集中上交到镇乡结算中心按标准审核报销，补偿费用可直接通过网上银行拨付到个人储蓄账户中；未开设个人储蓄账户的，由协管员负责发放补偿款。
　　年底或跨年度就诊发生的医药费用，最迟在次年3月20日前及时到镇乡结算中心进行报销，因个人原因未能在3月20日前及时上交报销单据进行报销的，视为自动放弃报销，合作医疗不再进行补报。
　　八、不能纳入新型农村合作医疗报销的医疗费用
　　（一）按现行北京市基本医疗保险有关规定不予报销的医疗项目、药品、残疾辅助器具，救护车及其他交通等费用；
　　（二）到非定点医疗机构所发生的医药费用；
　　（三）不能提供统一规范的医疗机构医药报销票据和不能按规定取得相关报销资料的；
　　（四）因医疗事故、交通事故和其他具有责任人的意外事故发生的医药费用（因交通事故或其他责任事故造成伤害的，在事故发生3个月后，参合人员能提供公安部门因肇事方逃逸或无法查找责任人相关文字证明的，其发生的费用可纳入报销范围）；骑、乘未上牌照电动车发生伤害的医药费用；
　　（五）因吸毒、打架斗殴或其他违法行为造成伤害的医药费用；
　　（六）因自杀、自残、酗酒等原因发生的医药费用；
　　（七）因美容、整容、矫形、矫正、祛斑等发生的医药费用；
　　（八）在境外、香港、澳门、台湾地区发生的医药费用；
　　（九）因不孕、不育及人工授精、试管婴儿等发生的一系列医药费用；
　　（十）有挂名不住院或冒名顶替住院等欺诈行为发生的医药费用；
　　（十一）犬、猫、宠物等伤害发生的医药费用；违法狩猎造成伤害发生的医药费用等。
　　九、资金管理
　　（一）实行收支两条线、财政专户管理。2011年所有筹集基金全部纳入财政社保专户管理。卫生部门每月根据资金支出情况合理地向财政局提出资金使用申请，由社保专户拨付到管理中心支出户；管理中心根据各直报定点医院与镇乡结算中心实际支付补偿金额拨付补偿款。
　　（二）专用收据使用。2011年，在收取农民个人缴费、村集体扶持资金后，应开具由北京市财政局统一印制的新型农村合作医疗基金缴款专用收据。
　　（三）新型农村合作医疗筹集的基金及产生的利息纳入新型农村合作医疗基金管理，全部用于支付标准内的参合人员医药费用报销补偿，不得挪用。
　　（四）新型农村合作医疗基金应严格按照政策规定的审批程序支出。为增加基金管理和使用的透明度，区合作医疗管理中心、各乡镇和兴谷街道结算中心和各行政村通过平谷区新型农村合作医疗网站及宣传栏等，定期公布一次基金使用情况。
　　（五）区新型农村合作医疗监督委员会定期组织对新型农村合作医疗基金的收支、使用和管理情况进行监督。区审计部门每年对基金使用情况进行审计。
　　十、定点医疗机构管理
　　建立各级定点医疗机构准入、退出机制，实行二、三级医疗机构落实新型农村合作医疗政策“不良记录社会公示制度”，同时，作为推优评先的重要依据，实行新型农村合作医疗工作“一票否决制”。
　　定点医疗机构有下列行为之一，造成新型农村合作医疗基金损失的，要加倍赔偿损失；情节严重的，取消其定点医疗机构资格，追究相关责任人的责任，触犯刑律的，交由司法机关依法处理。
　　（一）将未参加新型农村合作医疗人员的医疗费用由新型农村合作医疗基金支付的；
　　（二）故意将应由个人负担的医疗费用纳入新型农村合作医疗基金支付的；
　　（三）将不符合住院标准的病人收住院治疗，或者故意延长病人住院时间，或者挂名住院，做假病历的；
　　（四）弄虚作假，调换药品的；
　　（五）采取其它手段骗取新型农村合作医疗基金的。
　　定点医疗机构违反规定，警告后不予及时纠正的，经新农合管理委员会批准取消出院即报与随诊随报医院资格。次年制定新农合政策时，将该医院报销标准级别降低为上一级别医院标准。
　　十一、责任追究
　　（一）参合人员提交虚假报销单据骗取合作医疗基金或将合作医疗证交予他人冒名顶替报销的，由镇乡结算中心或定点医疗机构负责追回报销费用，并对其进行批评教育，合作医疗管理经办部门将对该家庭合作医疗证号予以冻结，本年度内不予报销。数额较大的，交由司法机关依法处理。
　　（二）因新型农村合作医疗经办机构的工作人员故意违反新型农村合作医疗报销规定，致使新型农村合作医疗基金损失的，由区新型农村合作医疗管理中心责令其追回；情节严重的，报相关部门处理。
　　（三）因新型农村合作医疗管理机构和经办机构的工作人员滥用职权、玩忽职守，造成新型农村合作医疗基金严重损失的，由区新型农村合作医疗管理委员会和监督委员会追回损失，并报相关部门给予行政处分，追究领导责任；构成犯罪的，由司法部门依法追究刑事责任。
　　（四）单位或者个人挪用新型农村合作医疗基金的，按照有关规定处理。
　　本方案自2011年1月1日起执行。